Sarkoidoza

Sarkoidoza
sarcoidosis

Klasyfikacje
ICD-10	D86

Sarkoidoza, choroba Besniera-Boecka-Schaumanna (łac. sarcoidosis) – choroba układu odpornościowego charakteryzująca się powstawaniem ziarniniaków (małych grudek zapalnych), które nie podlegają martwicy. Praktycznie każdy organ może być nią dotknięty, chociaż najczęściej pojawia się w węzłach chłonnych i płucach. Objawy mogą się pojawić nagle, ale najczęściej postępują stopniowo. W obrazie rentgenowskim płuc sarkoidoza może przypominać gruźlicę lub chłoniaka.

Epidemiologia

Sarkoidoza występuje najczęściej u młodych dorosłych osób obu płci, z niewielką przewagą zapadalności u kobiet, co wykazała większość badań. Zapadalność jest najwyższa w grupie osób młodszych niż 40 lat, a szczyt zachorowań przypada na 20-29 lat^[1].

Sarkoidoza występuje na świecie u wszystkich ras z chorobowością wynoszącą 1-40 na 100 000 ludzi. Choroba jest najszerzej rozpowszechniona w krajach Europy Północnej, z najwyższą roczną chorobowością około 60 na 100 000 w Szwecji i Islandii. W Stanach Zjednoczonych sarkoidoza występuje częściej u ludzi rasy czarnej niż białej, z roczną chorobowością odpowiednio 35,5 i 10,9 na 100 000^[2]. Sarkoidoza występuje rzadziej w Ameryce Południowej, Hiszpanii i Indiach.

Różnice w zapadalności na świecie mogą przynajmniej częściowo wynikać z braku programów przesiewowych w niektórych regionach świata, a także przykryciem objawów choroby przez inne choroby ziarniniakowe, jak np. gruźlicę, które mogą interferować z rozpoznaniem sarkoidozy, jeśli ich obraz jest dominujący^[1].

Mogą także występować różnice w stopniu zaawansowania choroby. Niektóre badania sugerują, że ludzie pochodzenia afrykańskiego mogą chorować na sarkoidozę o poważniejszym przebiegu względem ludzi białych, u których choroba może częściej występować pod postacią bezobjawową^[3].

Objawy i przebieg

Obraz klatki piersiowej w tomografii komputerowej u 43-letniego pacjenta z sarkoidozą

Sarkoidoza jest chorobą układową i dlatego może dotknąć każdy narząd. Mało specyficzne są najczęstsze objawy choroby, takie jak: zmęczenie, na które nie ma wpływu sen, bóle o różnym natężeniu, suchość oczu, zamazane widzenie, skrócenie oddechu, suchy, ostry kaszel, uszkodzenia skóry.

Objawy skórne^[4] są zmienne, mogą mieć charakter zmian guzkowych, guzowatych i naciekowych. Guzki dają dodatni objaw diaskopii, tak jak guzki gruźlicze a ich zejście pozostawia powierzchowną bliznę. Owrzodzenia z reguły nie powstają. Ogniska zmian skórnych szerzą się pełzakowato, ze zmianami czynnymi umiejscowionymi obwodowo. Wyróżniamy kilka odmian sarkoidozy skórnej:

sarkoid guzowaty, odmiana podskórna (Dariera-Roussy) – ma postać podskórnych guzów niezapalnych, umiejscowionych głównie na kończynach dolnych;
odmiana naczyniowa (angiolupoid) – ma postać sinawobrunatnych lub czerwonobrunatnych nacieków, najczęściej na skórze nosa, zwłaszcza w miejscu przylegania oprawki okularów; odmiana częstsza u kobiet;
sarkoid odmrozinowy, odmiana odmrozinowa (lupus pernio) – ma postać zlewnych sinoczerwonych nacieków, głównie na twarzy, uszach i rękach;
odmiana drobnoguzkowa rozsiana (sarcoidosis miliaris) – dotycząca głównie twarzy;
odmiana drobnoguzkowa o układzie obrączkowatym (sarcoidosis circinata).

W obrębie układu oddechowego sarkoidoza najczęściej objawia się jako choroba restrykcyjna płuc powodująca spadek ich objętości oraz podatności (zdolności do rozciągania). Pojemność życiowa płuc jest zmniejszona i większa część powietrza może ulec wydmuchnięciu w ciągu pierwszej sekundy (wzrasta FEV₁). To oznacza, że stosunek FEV₁/FVC również wzrasta.

Połączenie sarkoidu guzowatego, obustronnej wnękowej limfadenopatii i artralgii nosi nazwę zespołu Löfgrena, który ma względnie dobre rokowanie.

Do objawów ocznych należą: zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis), tęczówki i ciała rzęskowego (iridocyclitis) oraz siatkówki (retinitis), które mogą być przyczyną utraty ostrości widzenia, a nawet mogą spowodować ślepotę.

Sarkoidoza przebiegająca z zajęciem układu kostnego może powodować torbielowate rozszerzenia kości krótkich dłoni i stóp (tzw. zespół Jünglinga).

Sarkoidoza zajmująca elementy układu nerwowego (ośrodkowego lub obwodowego) nosi nazwę neurosarkoidozy.

Sarkoidoza często zajmuje również układ krążenia (mięsień sercowy) oraz układ moczowy.

Występujące razem: zapalenie przedniej części błony naczyniowej oka, zapalenie ślinianek przyusznych (parotitis), porażenie nerwu twarzowego oraz gorączka noszą nazwę zespołu Heerfordta-Waldenstroma.

Objawem sarkoidozy może być hiperkalcemia (podwyższone stężenie wapnia) i jej następstwa.

Etiologia i patofizjologia

Wśród możliwych przyczyn sarkoidozy pojawiła się hipoteza ekspozycji na krzemionkę (ditlenek krzemu, SiO₂) używaną m.in. jako składnik niektórych leków^[5]. Lekarze hiszpańscy, obserwując reakcję organizmu swoich pacjentów na podanie leków hipotensyjnych, postawili hipotezę, że ditlenek krzemu zawarty w tych lekach może powodować szkodliwe reakcje, w tym również ciężkie. Jedynym elementem wspólnym między różnymi podawanymi pacjentom lekami był związek krzemionki (anhydrous colloidal silica) zawarty w tabletkach. Powiązanie z tym komponentem i sarkoidozą zostało zademonstrowane poprzez wystąpienie i zniknięcie symptomów w trzech różnych przypadkach z trzema różnymi lekami. Reakcja ta jest prawdopodobnie spowodowana odpowiedzią immunologiczną i zapalną na krzemionkę na poziomie jelitowym, która spowodowała reakcję ponadnormalną w osobie ewidentnie predysponowanej na sarkoidozę^[5]^[6].

Istnieją też doniesienia, że pewne bakterie pozbawione ścian komórkowych mogą być prawdopodobnymi patogenami^[7]. Te bakterie nie są wykrywane w standardowych testach laboratoryjnych. Uważało się, że może istnieć czynnik dziedziczny, gdyż niektóre rodziny posiadają licznych członków z sarkoidozą. Do tej pory nie znaleziono jednak żadnego genetycznego znacznika, który mógłby mieć znaczenie i alternatywna hipoteza mówi, że członkowie tej samej rodziny są wystawieni na podobne środowiskowe czynniki chorobotwórcze. Istnieją także doniesienia o przeniesieniu sarkoidozy poprzez transplantowane organy^[8]. Sarkoidoza często powoduje rozregulowanie wytwarzania witaminy D; jej pozanerkowa produkcja może być oznaczona. Produkcja witaminy D zachodzi więc również poza nerką^[9]. Ma to swoje konsekwencje w podwyższonym poziomie 1,25 dihydroksycholekalcyferolu i objawach hiperwitaminozy D, takich jak: zmęczenie, brak siły lub energii, drażliwość, metaliczny smak w ustach, czasowe utraty pamięci lub problemy związane z procesami poznawczymi. Fizjologiczna odpowiedź kompensacyjna (na przykład obniżenie poziomu hormonów przytarczyc) może spowodować, że u pacjenta nie rozwinie się jawna hiperkalcemia.

Leczenie

Kortykosteroidy były standardowym środkiem w leczeniu przez wiele lat. U niektórych pacjentów takie postępowanie może spowolnić lub odwrócić przebieg choroby. Reszta nie odpowiada zadowalająco na terapie steroidami. Użycie kortykosteroidów w łagodnej postaci choroby jest kontrowersyjne, gdyż nieraz dochodzi do samoistnego ustąpienia choroby bez leczenia. Dodatkowo, kortykosteroidy posiadają rozpoznane efekty uboczne związane zarówno z wielkością dawki jak również czasem trwania terapii, a ich odstawienie wiąże się czasem z nawrotem choroby i pogorszeniem stanu pacjenta^[10].

Poważne objawy leczy się ogólnie steroidami, a później również lekami specyficznymi – lekami przeciwreumatycznymi. Jako że ziarniniaki są spowodowane gromadzeniem się komórek układu odpornościowego, szczególnie limfocytów T, były doniesienia o sukcesach przy leczeniu za pomocą leków immunosupresyjnych, inhibitorów interleukiny 2 lub anty-TNF (tzw. leki biologiczne). Żadne z tych postępowań nie przyniosło wiarygodnych wskazań co do sposobu leczenia i przy ich okazji może dojść do wystąpienia znaczących efektów ubocznych, takich jak zwiększenie ryzyka reaktywacji latentnej gruźlicy.

Unikanie promieniowania słonecznego, a także żywności zawierającej witaminę D jest konieczne u pacjentów, którzy są podatni na rozwinięcie hiperkalcemii, gdyż pomoże to u nich złagodzić objawy.

Są doniesienia, że antybiotykoterapia okazała się efektywna w przypadku postaci płucnej i skórnej sarkoidozy, a także w przypadku zajęcia węzłów chłonnych^[11]^[12], ale nie jest to obecnie^[kiedy?] podstawowy element terapii.

Klasyfikacja ICD10

kod ICD10	nazwa choroby
ICD-10: D86	Sarkoidoza
ICD-10: D86.0	Sarkoidoza płucna
ICD-10: D86.1	Sarkoidoza węzłów chłonnych
ICD-10: D86.2	Sarkoidoza płucna współistniejąca z sarkoidozą węzłów chłonnych
ICD-10: D86.3	Sarkoidoza skórna
ICD-10: D86.8	Sarkoidoza innych narządów oraz wielonarządowa
ICD-10: D86.9	Nieokreślona sarkoidoza

Sarkoidoza u zwierząt

Sarkoidoza występuje również u koni (Equine sarcoidosis; polskie nazwy: sarkoidoza koni, idiopatyczna choroba ziarniniakowa koni, uogólniona choroba ziarniniakowa koni, układowa choroba ziarniniakowa koni, choroba histiocytarna koni czy histiocytiocytarne zapalenie skóry u koni^[13]) i bydła^[14]. Często nazwa „sarkoidoza u koni” stosowana jest błędnie dla całkowicie odmiennej jednostko chorobowej, sarkoidów u koni^[13].

Przypisy

↑ ^a ^b Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. The Lancet 2003/3/29;361(9363):1111-8.
↑ Henke, C. E., G. Henke, L. R. Elveback, C. M. Beard, D. J. Ballard and L. T. Kurland. 1986. The epidemiology of sarcoidosis in Rochester, Minnesota: a population-based study of incidence and survival. Am J Epidemiol 123:840–845.
↑ "American Thoracic Society: Statement on sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-755.
↑ Skórna postać sarkoidozy [online], www.termedia.pl [dostęp 2022-08-01] (pol.).
↑ ^a ^b RosaR. Solà RosaR. i inni, Silica in oral drugs as a possible sarcoidosis-inducing antigen, „The Lancet”, 373 (9679), 2009, p1919-1996 .
↑ NewsletterN. Xagena NewsletterN., Aggiornamento inA. Medicina Aggiornamento inA., La silice delle compresse può scatenare la sarcoidosi [online], źródło AIFA (Agenzia italiana del farmaco, Włoska agencja farmaceutyczna), 2009 [dostęp 2015-01-28] .
↑ Peter L.P.L. Almenoff Peter L.P.L. i inni, Growth of acid fast L forms from the blood of patients with sarcoidosis, „Thorax”, 51 (5), 1996, s. 530-533, PMID: 8711683, PMCID: PMC473601 .
↑ M.L.M.L. Padilla M.L.M.L., G.J.G.J. Schilero G.J.G.J., A.S.A.S. Teirstein A.S.A.S., Donor-acquired sarcoidosis, „Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases”, 19 (1), 2002, s. 18-24, PMID: 12002380 .
↑ Galen L.G.L. Barbour Galen L.G.L. i inni, Hypercalcemia in an anephric patient with sarcoidosis: evidence for extrarenal generation of 1,25-dihydroxyvitamin D, „The New England Journal of Medicine”, 305 (8), 1981, s. 440-443, DOI: 10.1056/NEJM198108203050807, PMID: 6894783 .
↑ Jonathan E.J.E. Gottlieb Jonathan E.J.E. i inni, Outcome in sarcoidosis. The relationship of relapse to corticosteroid therapy, „Chest”, 111 (3), 1997, s. 623-631, DOI: 10.1378/chest.111.3.623, PMID: 9118698 .
↑ HervéH. Bachelez HervéH. i inni, The use of tetracyclines for the treatment of sarcoidosis, „Archives of Dermatology”, 137 (1), 2001, s. 69-73, DOI: 10.1001/archderm.137.1.69, PMID: 11176663 .
↑ Trevor G.T.G. Marshall Trevor G.T.G., Frances EF.E. Marshall Frances EF.E., Sarcoidosis succumbs to antibiotics--implications for autoimmune disease, „Autoimmunity Reviews”, 3 (4), 2004, s. 295-300, DOI: 10.1016/j.autrev.2003.10.001, PMID: 15246025 .
↑ ^a ^b RomaR. Buczkowska RomaR. i inni, Czy jest różnica między sarkoidozą i sarkoidem u koni?, „Życie Weterynaryjne”, 93 (12), 2018, s. 864–867 [dostęp 2024-05-08] .
↑ E.P.R.E.P.R. Reijerkerk E.P.R.E.P.R., E.J.B. VeldhuisE.J.B.V. Kroeze E.J.B. VeldhuisE.J.B.V., M.M. Sloet vanM.M.S. Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M. Sloet vanM.M.S., Equine sarcoidosis, „Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases”, 26 (1), 2009, s. 20-23 [dostęp 2024-05-08] (ang.).

Bibliografia

Stefania Jabłońska, Sławomir Majewski Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową PZWL 2005, ISBN 83-200-3367-5.
Gerd Herold i współautorzy Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów i lekarzy wyd. IV PZWL 2005 ISBN 83-200-3380-2
Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D. Sarcoidosis. „Orphanet J Rare Dis”. 2, s. 46, 2007. DOI: 10.1186/1750-1172-2-46. PMID: 18021432.