Pierwotne zapalenie dróg żółciowych

Ten artykuł od 2019-06 zawiera treści, przy których brakuje odnośników do źródeł.

Należy dodać przypisy do treści niemających odnośników do źródeł. Dodanie listy źródeł bibliograficznych jest problematyczne, ponieważ nie wiadomo, które treści one uźródławiają.
Sprawdź w źródłach: Encyklopedia PWN • Google Books • Google Scholar • Federacja Bibliotek Cyfrowych • BazHum • BazTech • RCIN • Internet Archive (texts / inlibrary)
Po wyeliminowaniu niedoskonałości należy usunąć szablon {{Dopracować}} z tego artykułu.

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
cirrhosis biliaris primaria
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
Klasyfikacje
ICD-10	K74.3 Pierwotna marskość żółciowa – Przewlekłe nieropiejące uszkadzające zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (ang. primary biliary cholangitis, PBC; dawniej: pierwotna marskość żółciowa wątroby)^[1]^[2] – przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych i następową cholestazą^[3]. Towarzyszy temu odczyn zapalny, a następnie zwłóknienie i przebudowa marska. Może prowadzić do niewydolności wątroby.

Etiopatogeneza

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Polega na niszczeniu nabłonka dróg żółciowych przez własny układ odpornościowy. W PBC dochodzi do reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi (AMA) a komponentem E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej zlokalizowanej w wewnętrznej błonie mitochondriów.

Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA nie są specyficzne tylko dla tej choroby. Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby, toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruźlicy i innych schorzeniach. Ściśle swoisty jest typ M2 AMA. Jest wykrywany u 95% pacjentów z PBS.

Nieznany jest czynnik, który indukuje reakcję immunologiczną^[3].

Objawy i przebieg

Nawet do 60% chorych może nie mieć istotnych objawów klinicznych. Objawy najczęściej występujące:

przewlekłe zmęczenie – najbardziej dokuczliwy z objawów PBC. Nasila się po wytężonym wysiłku fizycznym i nie przechodzi nawet po odpoczynku. Występuje u około 60% chorych^[3].
świąd skóry – często poprzedza występowanie innych objawów. Dotyczy około 50% chorych. Początkowo obejmuje tylko dłonie i stopy, później może przejść na całe ciało. Skóra chorego ma charakterystyczny wygląd (brunatnobrązowy kolor) z licznymi przeczosami (zmiany skórne spowodowane drapaniem). Wraz z postępem choroby zmniejsza się jego intensywność.
suchość jamy ustnej i spojówek
ból w prawej okolicy podżebrowej
hepatomegalia (u 70% chorych); splenomegalia (u 20% chorych)
żółtaki
hiperpigmentacja skóry związana z zaburzeniami czynności przysadki
upośledzenie trawienia spowodowane zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych – możliwość stolców tłuszczowych
objawy chorób towarzyszących:
- zespół Sjogrena
- autoimmunologiczne choroby tarczycy
- reumatoidalne zapalenie stawów
- twardzina
- niedokrwistość złośliwa
- celiakia
- toczeń rumieniowaty układowy
- bielactwo
- zespół Raynauda
- włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

W zaawansowanym stadium choroby:

U małej grupy chorych występuje tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC z szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych, ale bez cech marskości w badaniu histologicznym.

Rozpoznanie

Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:

zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej,
obecność przeciwciał AMA (w przypadku jego braku obecność przeciwciał anty-GP210 lub anty-SP100),
typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby^[3].

Badania pomocnicze

zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i GGTP
zwiększona aktywność aminotransferaz
zwiększenie stężenia IgM w surowicy
hipercholesterolemia
bilirubina w normie – dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawia się żółtaczka
obecność autoprzeciwciał: AMA, ANA, SMA

Obraz histologiczny

faza I – uszkodzenie dróg żółciowych; naciek zapalny z komórek jednojądrzastych; nieliczne granulocyty w przestrzeniach wrotnych
faza II i III – reakcja przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik przewodzików żółciowych; włóknienie
faza IV – dokonana marskość wątroby; makroskopowo wątroba jest ciemnozielona.

Rozpoznanie różnicowe

PBC należy różnicować z:

pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
współwystępowanie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby – tzw. zespół nakładania (overlap syndrome)
cholestaza polekowa
cholestaza w przebiegu sarkoidozy
idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

umiarkowany wysiłek fizyczny
regularne ćwiczenia

Mogą one zmniejszyć poziom zmęczenia u chorego.

częste popijanie niewielkich ilości wody
stosowanie sztucznych łez.

Leczenie farmakologiczne

kwas ursodeoksycholowy (UDCA) – powoduje spowolnienie progresji choroby
cholestyramina – leczenie świądu
rifampicyna – przy nieskuteczności cholestyraminy
nalokson, ondansetron, sertralina – w niektórych przypadkach mogą wywierać pozytywne działanie
modafinil - zmniejsza objawy przewlekłego zmęczenia

Przeszczepienie wątroby

Wskazania:

objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego – oporne na leczenie zachowawcze
świąd skóry oporny na leczenie
przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
zmiana nowotworowa wtórna do marskości
stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 μm/l)

Osobny artykuł: Przeszczepienie wątroby.

5-letnie przeżycia po przeszczepie wątroby u chorych na PBC kształtują się na poziomie około 85%.

Powikłania

osteoporoza – profilaktyczne podawanie wapnia i witaminy D. W chwili stwierdzenia osteoporozy – leczenie bisfosfonianami. Densytometria kości powinna być wykonywana co 2 lata.
zaburzenia w gospodarce witaminowej – głównie niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K
marskość wątroby
rak wątrobowokomórkowy^[4]

Rokowanie

Dobre rokowanie, gdy rozpoznano chorobę we wczesnym stadium (faza I lub II w badaniu histologicznym), lub u chorych bez objawów klinicznych. W innych przypadkach rokowanie jest gorsze^[3].

Przypisy

↑ MarekM. Hartleb MarekM. i inni, Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ, „Lekarz POZ”, kwiecień 2017, s. 1-24 .
↑ Primary biliary cholangitis [online], rarediseases.info.nih.gov, 30 stycznia 2019 .
↑ ^a ^b ^c ^d ^e PiotrP. Milkiewicz PiotrP., Choroby wątroby. Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, [w:] PiotrP. Gajewski (red.), Interna Szczeklika 2019, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2019, s. 1188–1191, ISBN 978-83-7430-591-4 .
↑ Y. Liang, Z. Yang, R. Zhong. Primary biliary cirrhosis and cancer risk: a systematic review and meta-analysis.. „Hepatology”. 56 (4), s. 1409-17, Oct 2012. DOI: 10.1002/hep.25788. PMID: 22504852.

Bibliografia

Choroby wewnętrzne : podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. T. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 929-931.
Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, Witold Bartnik: Interna. 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004, s. 572-573. ISBN 83-200-2871-X (t. 1).
Gerd Herold, Jan Duława: Medycyna wewnętrzna : repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. 635-637. ISBN 83-200-3322-5.
Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. „Orphanet J Rare Dis”. 3, 2008. DOI: 10.1186/1750-1172-3-1. PMID: 18215315.